【正见新闻网2014年05月07日】
玛西亚．安卓（Marcia Angell）医师 曾于《新英格兰医学杂志，The New England Journal of Medicine》担任编辑一职，目前任职于哈佛医学院社会医学系，在卫生政策与医学伦理方面，是美国国内公认的权威，同时亦直言倡议医药体系改革，被《时代杂志》（TIME）列为美国最具影响力的二十五人之一。安卓医师其它著作包括《审判中的科学：医学证据与隆胸法规的冲突》（Science on Trial: The Clash of Medical Evidence and the Law in the Breast Implant Case）。
在任职《新英格兰医学杂志》的二十年间，玛西亚．安卓（Marcia Angell）目睹制药产业日趋严重的悖离研发与制造新药的最初使命，变成握有巨富权势的大型行销机器。她用心观看药厂无所不在的影响，彻底渗透了医学研究、教育和行医者，同时对美国社会大众，尤其是年长者无力遏止高张的处方药价，寄予同情。在这本直言无讳、一针见血的新书?，安卓揭露制药业骇人听闻的内幕，并疾言呼吁进行必要的实质变革。
安卓从畅销药AZT（最先推出的爱滋病药）、汰癌胜（Taxol，史上销售第一名癌症药物）开始，到轰动一时的抗过敏药Claritin，将新药推出市场的始末娓娓道来。从字行间，我们可以发现，药厂一直依赖公费资助的研究成果做为药品的发展基础，还用不正常的手段操纵临床试验结果，夸大药品功效，最后再让旗下的律师团想尽办法延长政府核可的专卖权期限。不仅如此，市场上充斥的仿制新药也是药厂的杰作，不但售价更贵，药效也不见得比被仿制的药更好。
美国药业必须要想办法把自救，以免陷入更大的困境当中。安卓在书提出攸关药厂延续的改革计划，包括重建客观的临床研究精神，切断药厂与医学教育的脐带关系。本书以清晰有力的论述，佐以深度的研究，对制药产业发展失控的现象，提出沉重的针砭。
药厂摇钱树──同质药
我母亲擅长的事很多，但不包括煮菜。每次她都会端出之前的剩菜，而且还不是一点点而已，根本是那一餐的主食。哥哥和我常怀疑她是怎么办到的，最后得出的结论是：母亲在盘古开天的远古时代煮了一次非常丰盛的大餐，那时我们还没出生，自此之后，我们全家人就靠那次大餐剩下的食物过活。唯一遗憾的是：我们错过了那次飨宴。
这正是制药产业的写照。药厂偶尔会推出创新药品，但大部分似乎都是永远吃不完的剩菜──“药效相同”药，也就是市面上早已存在的新版旧药。和我母亲那顿神秘大餐不同，药厂几乎不必动手下厨，只需假手由国卫院赞助之研究人员进行新药的前期开发，然后用钱买下、进行商业剥削。
一九九八到二○○二的五年间，在四百一十五项食品药物管理局许可的新药中，只有14%是真正具有开创性效用的药品，另外有9%是采某些方式改变的旧药品，经食品药物管理局认为有重大发展；那其余的77%呢？令人难以想像：全都是“药效相同”药——食品药物管理局判定其疗效并未超出市售药品。这其中有些药的化学成分也许和原来的不同，不过大部分都一样，因此被认为没有超越原药的效果。制药产业端出剩菜的比例正是77%。
法律漏洞是这出讽刺戏码之所以会出现的主要原因之一，也就是说，只要药厂证明某种新药具有“疗效”——不必比市面上治疗相同病症的药品“更有效”（甚至一样有效）——只要有就好，都可以过关；这便是不折不扣的制药产业。新药在临床试验期间，比较对象不必是当时最好的治疗药物，而是宽心药（placebo，糖片等安慰剂），门槛实在很低。以宽心药为目标进行的临床试验，即使通过许可，效用也可能比市面上原有的药品还差；药厂最不希望跟同类药品捉对比较，只有当宽心药的治疗对人体有明显危害、不堪使用时，药厂才可能用旧药和新药相比。
知道法律规范的缺失，才能对现代制药产业的作法有所了解，而这正是今日药厂让自己变成大型“药效相同”药制造商的其中一项主因。假使药厂必须证明他们的产品优于现有的药品、但是大部分都过不了这关，“药效相同”药也就不会如此泛滥；药厂别无选择，只好努力尝试寻找新药，而不是抄捷径、走老路。很不幸地，继续靠旧药来赚钱就是他们正在做的事；且让我们看看他们是怎么做的。
延长专利最简单的方法，就是仿照专利权即将届满的畅销药，另外推出一种成分完全相同的药，再诱导使用者改用新药，以便能继续主导市场。新产品只要具备规定的相异性，就可以轻易申请到新专利，耐适恩（Nexium）就是一例。这是由英商阿斯特捷利康所制造、一种质子帮浦抑制剂，治疗胃灼热、溃疡的药品。
耐适恩在二○○一年推出，时间就在该药厂的胃灼热畅销药普利乐专利权期限届满之际；这并非巧合。普利乐曾经是全球销售冠军，每年为药厂带来六十亿美元的收入，若无替代品来接收原客户的话，这家公司将损失惨重。当药品专利权期满时，学名药制造商就会进入市场参与竞争，导致销量惨跌。
阿斯特捷利康为预防损失，采取全方位策略（比如和可能的学名药制造商打官司），展开一项大胆的计划。普利乐是一种名为奥美拉唑、活性与非活性的同分异构物混合物称为isomers。所以阿斯特捷利康申请了普利乐活性形态部分的新专利，取名为耐适恩（叫作“半普利乐”比较贴切，不过他们当然不会这样取名）；这个策略奏效了。
普利乐专利期满前，药厂得到食品药物管理局的耐适恩专利许可，马上进行强力广告推销，以新药的疗效更好来说服病患和医师们。耐适恩很快成为美国广告打得最凶的药品，抢攻了各大媒体版面：“今天的紫药丸是耐适恩，来自普利乐相同的制造商。”为了更有效地转移消费者，阿斯特捷利康把耐适恩的价格订在稍低于普利乐的水准，并提供私人医疗保险公司和医院折扣、赠与医师大量的免费样品，甚至还在报纸上印兑换卷。这些促销活动据说在二○○一年花掉五亿美元，但也因为这些促销，让新一代的紫药丸耐适恩成功在一夕间取代普利乐；接着，药厂撤掉所有和后者相关的所有广告资料，只称“紫药丸耐适恩”，仿佛普利乐从来不曾存在过（现在，普利乐可以在药房，用低于耐适恩许多的价格买到）。
“药效相同”药的竞争
“药效相同”药通常是同业根据畅销药品所自行制造的药品，目的是想要在已经被创造出需求、有利可图的市场上分一杯羹。
礼来药厂的百忧解（Prozac）是最先推出的抗忧郁症药，分子药名为“选择性血清素再吸收抑制剂”（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs），开发过程也是根据基础研究机构的研究成果，药厂本身的参与程度并不深。食品药物管理局在一九八七年许可百忧解治疗忧郁症，一九九四年许可治疗强迫症，一九九六年许可治疗厌食症，一九九九年许可治疗老年忧郁；这个药迅速取代其他有轻微副作用的抗忧郁症药品，是替礼来药厂赚取四分之一营收——每年二十六亿美元——的功臣。其他药厂看到如此可观的市场需求量，以及未来可推展到其他适用症的潜力，也一窝蜂推出自己的SSRI。
葛兰素在一九九七年开始销售百可舒（Paxil），接着是辉瑞一九九九年的乐复得（Zoloft）。暴发户“森林实验室”制药公司（Forest Laboratories）也加入战场，推出SSRI Celexa，仿“药效相同”药再制造出“药效相同”药，名为隆柏（Lexapro）。百忧解的专利权保护在二○○一年八月届满，成为现在到处可以买到学名药“富鲁欧西汀”（fluoxetine），售价只要原先的五分之一；不过，比百忧解贵上许多的百可舒和乐复得还是前十名的畅销药，富鲁欧西汀自此榜上无名。原先叱吒风云的百忧解，也和普利乐、Mevacor一样走入历史，无人闻问。
百忧解的消失并不代表礼来放弃市场，它还想继续在SSRI市场上生存，便尝试要申请一周长效性百忧解的专利。礼来的野心不只是像让耐适恩接收普利乐的市场，或是让Clarinex取代克拉瑞汀而已，重新命名的Prozac Sarafem换上粉紫色新面貌，得到食品药物管理局许可治疗经前症候群，也就是严重经前症候群；相同的药、相同的剂量，摇身一变竟成为社区药局里比百忧解学名药贵上三倍半的高档新药。
进入“药效相同”药品市场法门
想在“药效相同”药品市场上成功，要符合好几个条件。首先，这个市场要够大，足够容纳所有的竞争者；因此“药效相同”药通常会针对常见的慢性病症，例如关节炎、忧郁症、高血压或高血脂症等。这些病虽然不是严重到会使人立即丧命，但治愈的机会也很渺茫，会和病人长相左右；这些病有时会像花粉热一样，比一般的不舒服还更令人难过。总而言之，长期用药的人数要非常多，才足以创造出大量而稳定的销售额。对于罹患罕见疾病的人，市场规模太小，药厂就比较没兴趣（诺华对于早期开发基利克的拖拉态度就是明证）。暂时性的病症，如大部分的急性感染，也不是药厂的目标，像抗生素就很少为药厂带来大笔收入（当然也不乏例外）。虽然感染症很普遍，但不会长时间持续，而致命疾病则会减低药品消费者人数，所以治疗这类病情的药通常也不是畅销药。
其次，药品市场必须有具消费能力的使用者。药品如果都给不付钱的消费者，同样毫无利润可言；这就是为什么药厂对于开发治疗热带疾病如疟疾、昏睡症，以及在开发中国家非常普遍、由寄生虫带来的血吸虫病等药品完全不感兴趣。虽然病患很多，但是对药厂来说，他们都来自穷得买不起药的国家，所以也就不值一顾。在近二十年的核准上市新药当中，只有一小部分是用来治疗这些热带病的，比起多到令人眼花撩乱的降血脂、情绪失控、花粉热或胃灼热等药品，真是非常令人失望；即使是富有与贫穷国家的人都可能罹患的疾病如结核病，药厂也认为没赚头，因为这些病大都发生在穷人家庭。
第三，市场不但要够大，还要具备弹性，才能为药品拓展更多的适用症。比如说，当专家修改高血压的定义，提高了高血压的治疗指标时，用药就会不同。当收缩压高于140mmHg、舒张压高于90mmHg，就是高血压，这个定义用了很多年。等到专家又发明“高血压前期”（prehypertension）[14]一词，定义是收缩压在120-140mmHg、舒张压在80-90mmHg之间，顿时让血压落在这个范围的人发现他们需要服药。虽然专家通常建议高血压前期的人只要先控制饮食和运动，身体自然会自动调节到健康状态，很多人还是宁愿先吃药以求安心。高血压的定义放宽后，降血压药的市场就会急遽增加百万名消费者，即使降血压药能否为这群人带来好处，到目前为止还没有看到具说服力的证据。
同样地，高脂血症的认定值也在逐年下降，以前是血液中胆固醇高于280mg/dl，后来调降到240mg/dl；现在大部分的医生都想把认定值调到200mg/dl以下。在高血压前期阶段，很多医师会建议改善饮食和运动，不过大家都觉得要实践饮食控制和做运动很难，所以宁可吃降血脂药。这是就立普妥在二○○二年成为畅销药冠军的原因，排名第二的则是同系对手的素果。把高脂血症认定值向下调整并没有什么错，重点是它大大帮助了拓宽这个市场的消费规模，这才是“药效相同”药有利可图的地方。
市场是可以创造和拓展的。有些伴随着人体老化的自然现象，现在也被当成疾病来治疗。过去几十年间，高达上亿万的妇女服用荷尔蒙来改善停经后症候群；接着，很多年长男性也用睾固酮贴片（testosterone patches）来治疗血液睾固酮含量不足，有时还用到生长荷尔蒙，把它当成可以治百病的补药。
以前是药厂推销药品来治疗疾病，现在则是鼓吹疾病来适用他们的药品。几乎每个人都会偶尔感到胃灼热，以前只要喝杯牛奶或吃颗药房买的制酸剂就可以减轻症状；然而，现在胃灼热被叫作“胃食道反流疾病”，然后和药一起被推销给大众，变成严重的食道疾病前兆，其实大部分的胃灼热都不会变得那么严重。这使得普利乐在二○○二年登上全球畅销药排行榜第三名（耐适恩当时还没有机会取代它），治疗相同疾病的药Prevacid则排行第七。
同样地，大部分女性或多或少都有过经前紧张。礼来因为推出药品Sarafem，就把经前的一些症状渲染成一种叫作“经前症候群”的病；这还没正式纳入精神诊断手册，但是基于制药产业的影响力，想必不久后就会有新版手册问世。当药厂自行定义“经前症候群”为特别严重的经前症候群时，用意很清楚，就是要告诉你：“药已经为你准备好了，来买吧！”有些妇女知道Sarafem只是不同颜色、价格更高的百忧解时，会感到受骗上当，但是礼来很聪明，尽量不提这件事。因此在开发选择性血清素再吸收抑制剂系“药效相同”药乐复得时，它便申请许可作为“经前症候群”用药。
还有一种被新命名的病，全世界都知道，叫“勃起机能障碍”，也知道有一种名叫威而刚和二种“药效相同”药：乐威壮与犀利士，可以有效治疗。这些药的广告重点不是衰老的男人，而是青春正盛的运动员，用意很明显——只要一有阳萎，不管多罕见或是多轻微，都算勃起障碍；何况药也准备好了——如果广告中勇猛的四分卫球员吃这个药都不会害羞，你也无须担心！
“药效相同”药神乎其技地进入利润丰厚的市场，然后再宣称适用稍微不同的症状，就可以再撑大市场规模。之前提到新药的适用症和剂量，都要经过食品药物管理局的许可，药厂在临床试验时，只要申请的适用病症和同系药品的疗效有一丁点不同，其他公司便不能再重复试验，不论有多么不同的新适用症、或是和其他许可药品治疗的病症多么相同，都不准再抄袭；简单来说，这是替“药效相同”药找到宣传点：宣称疗效创新的最佳策略。Clarinex就作了室内过敏症的临床试验，以区隔成分相同的专利药克拉瑞汀。药品即使经食品药物管理局许可后，都还可以再追加第四阶段的试验，寻求新的适用症、申请新专利，延长药厂继续行销的权利。
所有含糊暧昧的技巧，用在行销SSRI抗忧郁症药品方面，已经到了令人叹为观止的境界。百忧解不仅被许可治疗忧郁症，还可适用于一连串相关症状。“药效相同”药的制造商只要不断增加精神病种类，就可以坐享暴利。比如葛兰素的百可舒，就是用来治疗所谓的“社交焦虑症”，这据说是一种“会耗弱心神的害羞”。试问那个害羞的人对于自己害羞的个性不会时感困扰？正如生命伦理学家卡尔．艾利特所言：“卖药就要卖心理疾病。如果你卖百可舒，又是唯一制造治疗社交焦虑症药品的公司，把这类的疾病类型尽量扩大、让各种症状间的分野愈模糊，就对你就愈有利。”正因为精神疾病在诊断上很少有客观标准，所以药厂很容易扩大疾病范围；根据《华盛顿邮报》的消息，百可舒的产品主任巴利．布兰德向《广告》杂志表示：“每一个市场行销人的梦想，都是要找到一个市场处女地来开发。我们正好可以藉社交焦虑症来完成这项使命。”
百可舒也被许可治疗经常性焦虑症。在二○○一年九一一事件发生后不久，这家药厂展开庞大的行销计划，在电视广告中播出世贸大楼倒塌的镜头，看到这个悲惨景象的人能不感到焦虑吗？虽然这种（对多数人来说，算是暂时的）焦虑是完全正常的反应，广告仍在暗示我们要吃药。《纽约时报》专栏作家莫琳．多德为此做了最佳注解，她说：“当药厂愈急于追求利润时，经常性焦虑症将变得愈普遍。”
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