明心堂医案医话:五更泻

明心


【正见网2014年12月11日】

【处方名称】:四神丸真武汤理中丸加减方

补骨脂15克 吴茱萸10克 肉豆蔻15克 五味子10克
茯苓15克 炒白术15克 炒白芍15克 附子10克(先煎30分钟)
生姜15克 大枣15克 党参15克 干姜10克

【用法】:常规水煎服,一剂分三服,早晚各一服。随症加减。

【功能】:温补脾肾,利湿止泻

【主治】:脾肾阳虚,湿邪阻滞之五更泄。

【主症】:晨起即泻,伴有腹痛肠鸣,腰冷足凉,有的手也冰冷,脘腹凉冷,脐中进风,舌淡苔白腻或舌红苔白腻,脉沉细,尺肤冷气透指(号脉时能明显感到患者身上一股凉气袭来)。这样的患者往往体格瘦弱,面白或黄黑,干吃不胖。而且往往伴有鼻塞、流鼻涕等鼻炎症状(阳虚不能卫外御邪)。

【按语】:
俺以前治疗五更泻最常使用的也是四神丸的方子,有时候用成药,有时用汤剂加减使用但效果并不理想。有的患者单纯服用四神丸没有明显的效果。有的患者服用药物时有效,一旦停药,就复发。患有这种病痛的患者很多,西医往往诊断为慢性肠炎结肠炎,所用对证治疗药物也是效果并不理想。俺也是苦于没有良法良方。

一日在书柜里偶然看到一本买来多年但一直没有认真看过的医案《孙允中临证实践录》里面治疗五更泻的医案,提到一例患者的治疗经过,大概节录于下:
孙**,女,56岁,初诊:每天拂晓之前,腹痛肠鸣,随机泄泻,泻后则安。腹冷喜暖,时痛时胀。四肢逆冷,体倦神疲,食少面黄。病延数年,忧虑恶变。舌淡苔白,脉沉细。证属命门火衰之五更泻,治以温阳固涩之剂:
补骨脂20克 吴茱萸15克 肉蔻15克 五味子10克
山药30克 芡实30克 生姜10克 赤石脂20克
大枣5枚 三剂水煎服。

二诊,前用四神丸加味,腹泻稍有改善,纳食略增,精神渐振,脉来较前有神,余症及舌苔无大变化,仍延原方,六剂。

三诊,晨起腹泻虽止,脘腹胀满却加重,肢体沉重,一身尽痛,清早眼睑肿,午后下肢肿,不思饮食,舌苔白腻,脉濡细。此为水湿内阻,阳气郁遏。原方合真武汤加减化裁:
补骨脂15克 吴茱萸10克 肉豆蔻15克 五味子10克
白术15克 茯苓15克 附子10克 白芍10克
山药30克 芡实30克 生姜10克 六剂水煎服。

四诊,初服上方,曾腹泻两天,近来又止,手足已温,脘腹觉暖,亦不胀满,体沉身困及疼痛均消失。饮食增加,浮肿减轻。又予上方五剂,阳气得伸,寒湿温化,久恙幸除。
......

阅读此医案后若有所悟,此培土治水之法也。温补脾肾之阳的同时,还要给湿邪以出路,方能泻止湿去,否则,水湿不化,或者停药复发,或者酿生诸变症如:水肿、体沉、一身尽痛、脘腹胀满、不思食等等。读过此医案的第二第三天,很快在临床上就连续遇到这类患者有四五位,按该法加减化裁出“四神丸真武汤理中丸加减方”依法施治,这几位患者在服用一周后复诊时,均述说,效果显著一般三五天即见明显大便成形,而且手足凉冷、腰酸腰凉的症状改善也很快,停药后随访效果也肯定。

所以把此方固定下来,就叫“四神丸真武汤理中丸加减方”。方中四神丸是治疗五更泻的主要方剂;合用真武汤加强温肾利湿之力;加用党参、干姜有理中汤的意思,加强温理中焦之力。现仅举近日所治数例如下:

例一, 刘某,女,32岁,五更泻多年,服上方一周,大便成形,手足渐温,白腻苔见化,腰亦不再凉冷,又服一周巩固疗效。
例二, 王某,男,61岁,鼻炎,五更泄,服上方加蝉蜕,苍耳子,辛夷等药治疗一周大便明显成形,手足渐温,鼻炎症状也减轻,又服两周,基本痊愈,第四周巩固治疗。
例三, 周某,女,45岁,五更泻,在北京等地治疗多年,服药见效,停药复发,因看望母亲,回本地听朋友介绍来诊,经服用本方,3剂,大便成形,现在继续治疗中。

不当之处,请同修指正。

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